žádost  o  vystavení  voličského  průkazu

						                          	       Dne ……………………

Městskému - obecnímu úřadu, úřadu městyse v _________________________________

Žadatel - volič zapsaný ve stálém seznamu voličů :

Jméno a příjmení  ___________________________________________________________ 

datum narození     _________________________   OP číslo  ________________________

bydliště ___________________________________________________________________
z důvodu mé nepřítomnosti v místě trvalého pobytu ve dnech voleb do PS Parlamentu ČR  

ž á d á m

o vystavení voličského průkazu pro volby do Poslanecké sněmovny Parlamentu ČR 
konané ve dnech 20. a 21. října 2017

Tento voličský průkaz se vydává od 05.10.2017 a :

a) vyzvednu si jej osobně nejpozději do 18.10.2017 do 16:00 hodin*
b) zajistím si jeho vyzvednutí prostřednictvím další osoby na základě plné moci s mým úředně ověřeným podpisem*
c) si nechávám doručit poštou na tuto adresu * __________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

                                                                                                              ______________________________________________
							     úředně ověřený podpis žadatele**
Volič může požádat o vydání voličského průkazu ode dne vyhlášení voleb tj. od 02.05.2017 osobně do 18.10.2017 do 16:00 hodin nebo od 02.05.2017  písemnou žádostí  opatřenou úředně ověřeným podpisem nebo v  elektronické podobě zaslané prostřednictvím datové schránky nejpozději do 13.10.2017. 

*   nehodící se škrtněte
** při osobním podání žádosti není úředně ověřený podpis nutný, pokud žadatel předloží občanský průkaz 
     úřední ověření podpisu provádí obecní úřady pověřené vedením matrik nebo vidimací a legalizací bez poplatku,  
     případně  Česká pošta nebo notáři 
Poznámka :
Obsah žádosti není nikde upraven, je však nutné, aby byly v žádosti uvedeny patřičné údaje pro identifikaci žadatele     s jeho úředně ověřeným podpisem** .